申请人：

     1、如为自然人：写明其基本情况。（包括姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、工作单位、职务、通讯地址、邮编、联系电话等内容）

     2、如为法人：写明（名称）_______________________________  

     住址：_____________________________________

     法定代表人(单位负责人)：______________　职务：_______

     邮编：_________________　联系电话：__________________

被申请人：

     1、如为自然人：写明其基本情况。（包括姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、工作单位、职务、通讯地址、邮编、联系电话等内容）

     2、如为法人：写明（名称）_______________________________  

     住址：_____________________________________

     法定代表人(单位负责人)：______________　职务：_______

     邮编：_________________　联系电话：__________________

 请求事项：（写明请求给付金钱或者有价证券的数量） 

     （注：申请支付的标的，仅限于可以给付的金钱和有价证券）

事实和理由： 
　　被申请人因＿＿（写明债权债务关系发生的原因、经过和结果）欠申请人＿＿元人民币（或有价证券），现到期，被申请人拒不履行还款的义务，为此，申请人向贵院提出下达支付令之申请。请依法核准。

    （理由要写明债务人应当给付而 拒不给付金钱或有价证券。）
　   此致 

＿＿＿人民法院 

                                                 申请人：   （签章）

                                                        年　月　日

                                         （注：如申请人为法人，一般还应有法定代表人签章）

附：1、债权文书复印件 

    2、证据材料＿＿份。

注：1、如申请人为法人，申请人应当提交法定代表人身份证明文件，加盖原告公章；

   2、有委托代理人的，应当提交授权委托书