申请人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址等，如法人写明名称、所在地址、法定代表人的姓名和职务）

被申请人：（同上）

　　 被申请人ΧΧ是ΧΧ案的    。据了解，被申请人ΧΧ与本案ΧΧΧ是     ，联系密切。为避免本案的不公正处理，现根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二十八条的规定，要求ΧΧΧ回避。

 　　此致

ΧΧΧ人民法院

                                                       申请人：

                                                      （法定代表人：）

                                                                 年　月　日