申请人：

   （劳动者写明姓名、性别、民族、出生日期、籍贯、住址、联系电话）

被申请人：

   （用人单位写明名称、地址、法定代表人的姓名、职务）
　　 请求事项：

  （1）
　　   （2）

  （注意不能超出劳动争议的范围、并依法写明金额）
　　事实和理由：

 1、写明劳动争议存在的基本情况：入职时间，岗位工种、劳动时间、工资报酬、支付日期、有无签订劳动合同、有无参保。

2、写明争议发生基本情况：时间、原因、经过，何时被解除劳动关系，有无支付工资、经济补偿、待遇。

3、写明法律上的依据

4、结语
　　

此致
×××劳动仲裁委员会
　　                                                 申请人：
　　                                                      年    月    日