申 请 人：____________

          地址：____________   电邮：____________

          电话：____________   传真：____________

          法定代表人：______   职务：____________

          代  理  人：______、______

 （提示：如有两个以上的申请人，请按照上述格式分列第一申请人、第二申请人，依此类推）

被申请人：____________

          地址：____________   电邮：____________

          电话：____________   传真：____________

          法定代表人：______   职务：____________

          代  理  人：______、______

 （提示：如有两个以上的被申请人，请按照上述格式分列第一被申请人、第二被申请人，依此类推）

仲裁依据：（仲裁条款或仲裁协议）

仲裁请求：

      1.

      2.

      ……

事实与理由：

……

（注：仲裁申请书应附具争议合同、单证等证明材料，这些材料都应按顺序编为附件一、附件二，……在叙述事实和理由时要注明所依据附件的编号。）

指定仲裁员声明：

（我方选定×××为本案仲裁员／或委托仲裁委员会主任指定本案仲裁员。）（提示：该声明可单独出具）

      此 致

      仲裁委员会    分会

                                                       申  请  人：×××（盖章）

                                                              法定代表人：______（签字）  

                                                                     年  月  日