原告：

     写明姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住址、工作单位。（如果原告系法人或其他组织提起诉讼的，写明原告的名称、所在地址，法定代表人或负责人的姓名、职务。）

被告：

     写明行政机关的名称、地址。

     法定代表人：写明姓名、职务。

诉讼请求：

     写明不服x x行政机关关于x x的裁决，要求x x；行政机关不作为的，写明请求人民法院确认该行政机关不作为违法。

事实与理由：

    要求把行政案件发生的时间、地点、人物、实施具体行政行为的行政机关或其工作人员、事件的原因及处理决定等情节，完整、真实、明确地叙述清楚。并根据事实，对照有关法律、法规、规章等，指出实施具体行政行为的行政机关或其工作人员侵犯原告的合法权益，进一步明确诉讼请求。

     此致

x x x人民法院

                                                         具状人：x x x

                                                                  年  月  日