上诉人：

     （原审被告人、刑事自诉案件自诉人、刑事附带民事案件原告人或被告人）：

     填写姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等基本情况。

辩护人：

被上诉人

     （刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人，刑事公诉案件被告人提出上诉者不列被上诉人）：

     上诉人因        一案，不服        人民法院         年    月    日（    ）字第     号刑事判决（或裁定），现提出上诉。

上诉请求：                                                      

     填写具体的上诉请求。

上诉理由：                                                       

    （对一审判决或裁定不服的具体内容，阐明上诉的理由和法律依据。）

    此致   

           人民法院

                                                         上诉人：     

                                                          代书人：     

                                                              年    月    日

附：本上诉状副本           份