自诉人：__________

        (姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等)

    被告人：__________

       （姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄 ）

    案由：__________

       （被告人被控告的罪名）

    诉讼请求：__________

       （具体的诉讼请求）

    事实与理由：______________________________

        被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名    和法律依据。

       证据和证据来源，证人姓名和住址：__________

    （主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址 ）

        此致

    ___________人民法院

                                                  自诉人：__________

                                                  代书人：__________

                                                        年  月  日

     附：本诉状副本_______份